TDAH : un nouveau regard

L’étude clinique ci-dessous offre un regard rafraîchissant sur le TDAH !

 

L'utilisation de thérapies alternatives dans le traitement des enfants atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

OBJECTIFS

Les objectifs de la présente déclaration sont les suivants :

• Fournir un aperçu des thérapies alternatives couramment utilisées dans le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH).
• Passez en revue la pharmacologie et la toxicologie des médecines alternatives pour le TDAH.
• Discutez des preuves disponibles sur l’efficacité des thérapies alternatives pour le TDAH.

INTRODUCTION

Le TDAH est un trouble fréquent et complexe, pour lequel aucune origine neuroanatomique, physiologique, biochimique ou psychologique spécifique n'a été identifiée. Malgré l'efficacité et la relative innocuité des médicaments stimulants, de nombreux parents hésitent à administrer à leur enfant un médicament psychoactif, psychotrope, pendant une période probablement prolongée. Comme pour de nombreuses maladies chroniques infantiles, les parents se tournent vers les médecines complémentaires et alternatives.1). Il existe une multitude d'informations sur les thérapies alternatives pour le TDAH dans les médias grand public et sur Internet. Des rapports fondés sur des données probantes ont été identifiés à partir de la base de données MEDLINE et des références d'articles de synthèse publiés dans des revues à comité de lecture.

et test d'intrusion

Les interventions diététiques sont les thérapies alternatives les plus populaires dans le TDAH (2) et comprennent principalement les types de régimes suivants.

Régimes d'élimination dans le TDAH

Le régime Feingold

Dans son livre, Pourquoi votre enfant est hyperactif (3Feingold a rapporté que, grâce à un régime sans salicylate ni additif, 50 % des enfants atteints de TDAH obtenaient une « réponse complète » et présentaient un retour des symptômes après la réintroduction des additifs artificiels alimentaires incriminés. Les effets de ce régime ont été examinés dans des études contrôlées (4-12), montrant que les améliorations n'étaient pas constantes, se produisant généralement sur la base du rapport parental, mais rarement corroborées par des mesures de laboratoire (13,14).

Élimination des allergènes alimentaires

Au cours des 15 dernières années, des études de provocation par allergènes alimentaires en double aveugle et contrôlées par placebo ont montré des résultats sur des résultats plus différenciés (15-18). Cette recherche récente a conduit aux conclusions suivantes (19).

• Les régimes d’élimination appropriés sont plus susceptibles d’améliorer le comportement des jeunes enfants ayant des antécédents atopiques, des antécédents familiaux de migraine et des antécédents familiaux de réactivité alimentaire.
• Des allergènes alimentaires courants sont impliqués (lait, noix, poisson, blé et soja) ainsi que des additifs.
• Des comportements cibles spécifiques doivent être pris en compte.

Restriction du sucre et de l'aspartame

Il existe un mythe tenace selon lequel la consommation de sucre et d'aspartame peut entraîner un comportement hyperactif. Bien que Prinz et al. (20) ont trouvé des corrélations entre la quantité de sucre consommée et les niveaux de comportements inappropriés observés, mais aucune causalité n'a pu être démontrée. D'autres études de provocation (21-24) n'ont montré aucun effet du saccharose alimentaire ou de l'aspartame sur le comportement des enfants.

Une autre théorie populaire vient de Crook La connexion à la levure (25), qui postule que la candidose chronique et la production de candidose sont responsables de l'hyperactivité. Le traitement basé sur cette théorie comprend l'utilisation d'agents antifongiques et un régime alimentaire exempt de toute source de sucre susceptible de favoriser la croissance des levures, ainsi que de tout aliment fabriqué avec ou contaminé par des moisissures et des levures (par exemple, pain, fromage, aliments transformés, fruits secs). Cette théorie n'a pas été validée scientifiquement.

Compléments alimentaires

Thérapie par mégavitamines

Une étude croisée en double aveugle, contrôlée par placebo, portant sur un traitement par mégavitamines (association de B₆, niacinamide, acide ascorbique et panthoténate) des enfants atteints de TDAH n'ont montré aucune amélioration du comportement (26). Il faut également s'inquiéter des rapports faisant état de la toxicité de la thérapie par mégavitamines (27) (Tableau 2).

Fer

Une carence en fer avérée doit être traitée. Cependant, un essai ouvert de supplémentation en fer chez des garçons atteints de TDAH et ne présentant pas de carence en fer n'a montré aucune amélioration des évaluations comportementales des enseignants, contrairement à celles des parents (28). Étant donné que cette étude n’a pas été suivie d’un essai clinique contrôlé, rien ne justifie une supplémentation systématique en fer chez les enfants atteints de TDAH.

Magnésium

Une étude a montré une amélioration comportementale dans une cohorte d'enfants atteints de TDAH et d'une carence relative en magnésium (29). Cependant, ce rapport isolé ne justifie pas une supplémentation systématique en magnésium chez les enfants atteints de TDAH.

Pyridoxine (vitamine B₆)

Une étude en double aveugle a montré une tendance en faveur de l'amélioration du comportement chez les enfants atteints de TDAH recevant de la pyridoxine par rapport au méthylphénidate et au placebo (30). Aucune autre étude n’a confirmé cette tendance et la pyridoxine n’est pas recommandée à moins qu’une carence ne soit documentée.

Zinc

Une étude a révélé une concentration sérique de zinc plus faible chez les enfants en bonne santé, normalement nourris et atteints de TDAH, par rapport à un groupe d'enfants sans TDAH (31). Une autre étude a suggéré que la nutrition en zinc pourrait être importante pour la réponse des enfants atteints de TDAH à la dextroamphétamine, et que le bénéfice possible de l'huile d'onagre (acide gamma-linolénique) découle de l'amélioration ou de la compensation d'une nutrition limite en zinc (32). Il n’existe pas d’études contrôlées et une supplémentation au-delà de l’apport journalier recommandé n’est pas indiquée en l’absence de carence documentée.

Acides gras essentiels

Certaines études ont montré que les enfants atteints de TDAH présentaient un taux plus élevé de symptômes non spécifiques typiques d’une carence en acides gras essentiels (par exemple, une soif accrue et une atopie) (33-35). L'huile d'onagre contient plus de 70 % d'acide cis-linoléique et environ 9 % d'acide cis-gamma linolénique, et est réputée pour améliorer le comportement des enfants hyperactifs (36). Une autre source d'acides gras essentiels est l'huile de poisson, qui contient de l'acide docosahexaénoïque, un acide gras polyinsaturé à longue chaîne dont le précurseur obligatoire est l'acide alpha-linolénique. Cependant, trois études contrôlées par placebo en aveugle sur la supplémentation en acides gras essentiels chez les enfants atteints de TDAH n'ont montré que peu ou pas d'améliorations comportementales (37-39).

Rôle de la supplémentation nutritionnelle dans le traitement du TDAH

Les enfants atteints de TDAH peuvent présenter un risque accru de carence marginale en certains micronutriments, en raison de leurs habitudes alimentaires irrégulières et d'une diminution de l'appétit consécutive à un traitement par stimulants. Bien qu'aucune étude ne soutienne l'utilisation de doses massives de micronutriments, les enfants atteints de TDAH peuvent avoir besoin d'une supplémentation quotidienne en multivitamines et minéraux pour couvrir les besoins nutritionnels quotidiens recommandés.40).

Nootropiques

Les nootropiques sont des substances réputées pour améliorer les capacités mentales. Le plus couramment utilisé est le piracétam, qui agit probablement en améliorant la transmission de la dopamine et de la noradrénaline.41). Il n'existe à ce jour aucune étude contrôlée sur l'effet du piracétam sur le TDAH. Un autre nootrope fréquemment présent dans les médicaments en vente libre contre le TDAH est le déanol, considéré comme un précurseur de l'acétylcholine. Dans une étude en double aveugle contrôlée par placebo, le déanol a semblé améliorer les performances des enfants souffrant de troubles de l'apprentissage et du comportement à peu près autant que le méthylphénidate.42). Cependant, les critères de sélection étaient très laxistes. Les enfants étaient orientés vers l'étude en raison de leurs faibles résultats scolaires ; l'échantillon étudié était hétérogène, seuls 49 des 74 enfants présentant des antécédents évidents d'hyperactivité ; et aucune mesure des principaux symptômes du TDAH n'était disponible.

Remèdes à base de plantes

Ces agents sont utilisés depuis longtemps pour leurs propriétés sédatives ou anxiolytiques ainsi que pour leur possible amélioration de la mémoire et de la cognition (43). Les herbes sédatives sont très populaires en raison de la fréquence des problèmes de sommeil chez les enfants atteints de TDAH (44). Les herbes sédatives les plus populaires comprennent la camomille (45), mélisse, valériane, passiflore et houblon.

• Les tisanes à base de camomille, de menthe verte, de citronnelle et d'autres plantes et fleurs sont considérées comme un moyen sûr et efficace d'aider un enfant à se détendre. Cependant, leur consommation chronique due au stress doit être considérée comme un signe possible d'un problème sous-jacent nécessitant une intervention.43). Certains cas d'absorption réduite du fer, de dermatite atopique et d'allergies ont été signalés chez des enfants souffrant de rhume des foins (45).
• Il a été démontré que la valériane est plus efficace que le placebo pour améliorer le sommeil dans des essais cliniques randomisés menés auprès d'adultes (46). Cependant, à ce jour, aucun essai contrôlé n'a évalué la valériane dans le traitement des troubles du sommeil ou du TDAH chez l'enfant. Les effets secondaires de la valériane se limitent à des troubles gastro-intestinaux et des maux de tête, et ce produit figure sur la liste des produits généralement reconnus comme sûrs de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis (liste GRAS). L'utilisation d'associations valériane-mélisse a été étudiée dans le cadre d'essais contrôlés randomisés chez des adultes souffrant de troubles du sommeil et d'insomnie, avec des résultats positifs et sans sédation diurne ni phénomène de rebond.47). La mélisse n'a pas été étudiée chez les enfants souffrant de troubles du sommeil ou de TDAH. Ce composé figure sur la liste des substances potentiellement dangereuses (GRAS) de la FDA, mais la prudence est de mise chez les patients atteints de la maladie de Basedow en raison d'une possible inhibition des hormones thyroïdiennes.43).
• La passiflore est utilisée pour traiter l'insomnie chez les adultes (48). Associé à la valériane, un essai contrôlé randomisé a démontré son efficacité chez les patients souffrant de troubles de l'adaptation et d'anxiété. Des cas de vascularite d'hypersensibilité et d'altération de la conscience ont été rapportés.
• Le houblon est utilisé comme sédatif léger et/ou hypnotique, mais aucune étude clinique n'a été menée sur son utilisation dans le traitement de l'insomnie ou des troubles anxieux. Des cas d'allergie et de perturbation du cycle menstruel ont été signalés.48).
• Le kava est réputé pour ses propriétés anxiolytiques, sédatives et myorelaxantes, sans effets indésirables sur les fonctions cognitives ni sur l'acuité mentale. Plusieurs essais cliniques suggèrent que les lactones de kava pourraient être utiles dans la gestion de l'anxiété et de la tension.49). Il n'existe aucun essai clinique sur l'utilisation du kava dans le traitement du TDAH. La consommation de kava a été associée à des effets secondaires, notamment une éruption cutanée squameuse et prurigineuse (dermopathie au kava), une faiblesse musculaire, des problèmes de coordination et un dysfonctionnement hépatique grave. Une évaluation de l'innocuité menée par Santé Canada a donné lieu à une ordonnance de cessation de vente émise en août 2002 pour tous les produits contenant du kava.50).
• Le ginkgo biloba est couramment utilisé dans le traitement des maladies vasculaires périphériques, de l'ischémie cérébrale et de la claudication intermittente. Ses mécanismes d'action incluent une activité vasorégulatrice, un antagonisme du facteur d'activation plaquettaire, des modifications du métabolisme neuronal et des propriétés anti-radicalaires.51). En raison des effets prometteurs sur la cognition, la concentration et la mémoire des adultes (52), des préparations à base de ginkgo sont utilisées pour traiter le TDAH, mais aucune étude systématique n'a été menée. Les effets secondaires incluent maux de tête, étourdissements, palpitations, troubles gastro-intestinaux et réactions cutanées allergiques (51). Le ginkgo ne doit pas être utilisé avec des anticoagulants ou des agents antiplaquettaires (tels que l'acide acétylsalicylique) et doit être évité chez les patients souffrant de troubles de la coagulation (51).
• Les algues bleu-vert sont une source de vitamines du complexe B, de fer, de calcium, de potassium, de magnésium et des 22 acides aminés (43). Il n'existe aucun essai clinique sur les algues bleu-vert dans le traitement du TDAH. Les algues peuvent être contaminées par des microbes, des métaux lourds, des eaux usées et des excréments d'animaux. De plus, certaines espèces produisent leurs propres toxines. Les principaux effets secondaires sont les nausées, la diarrhée, la faiblesse, l'engourdissement et les picotements.53).
• Le millepertuis est utilisé comme antidépresseur à base de plantes, et une méta-analyse récente a montré qu'il était aussi efficace que les antidépresseurs standards, avec moins d'effets secondaires (54). Il n'existe aucun essai clinique sur l'utilisation du millepertuis dans le TDAH. Des rapports récents ont suggéré des interactions avec divers médicaments sur ordonnance (théophylline, warfarine, ciclosporine, indinavir, contraceptifs oraux), possiblement par activation de l'isoenzyme hépatique 3A4 du cytochrome P450 (55).

Les études comparant la phytothérapie au traitement conventionnel sont difficiles à mener, principalement parce que les préparations à base de plantes ne sont pas standardisées et que de nombreuses questions se posent quant à la pureté, la fiabilité, la sécurité et la toxicité de ces produits (56).

Les antioxydants

Outre le ginkgo, d’autres antioxydants populaires sont le pycnogénol et la mélatonine.

• Le pycnogénol a récemment été préconisé pour le traitement du TDAH sous l'hypothèse qu'il s'agit d'un puissant antioxydant et d'un piégeur de radicaux libres ayant des effets bénéfiques sur le cerveau car les neurones sont riches en acide docosahexanoïque (57). Il n’existe aucune preuve scientifique pour étayer cette affirmation (58). Le pycnogénol empêche l'agrégation plaquettaire et ne doit pas être utilisé avec des anticoagulants (43).
• La mélatonine est un puissant antioxydant aux effets immunologiques et neuroprotecteurs. Elle s'est avérée efficace dans le traitement des troubles du sommeil chez les enfants atteints de TDAH.59,60). Les effets secondaires comprennent une vigilance diurne réduite, une fatigue accrue, une somnolence, des maux de tête et de l'irritabilité à fortes doses (43)

THÉRAPIE VISUELLE ET TRAITEMENT OCULOVESTIBULAIRE

Il n’existe aucun élément permettant d’affirmer que la dyslexie et le TDAH secondaire peuvent être soulagés par des exercices oculaires spécifiques ou des lentilles colorées (61). Une étude comparant la stimulation vestibulaire à la stimulation visuelle et à la stimulation vestibulaire et visuelle combinée n'a pas réussi à montrer de différences significatives entre les traitements (62). La vision des enfants doit être vérifiée régulièrement et toute préoccupation doit être traitée par un ophtalmologiste.

HOMÉOPATHIE

L'homéopathie est un système thérapeutique qui vise à restaurer les énergies vitales grâce à des dilutions extrêmes d'extraits végétaux, animaux ou minéraux, hautement individualisées en fonction des symptômes du patient. Une étude récente contrôlée par placebo a démontré une amélioration significative du comportement chez des enfants atteints de TDAH recevant un traitement homéopathique.63). Cependant:

• Les patients ont été assignés alternativement au placebo ou à l’homéopathie dans l’ordre dans lequel ils ont été adressés à l’investigateur pour les tests.
• L’enquêteur n’était pas aveugle au traitement.
• De nombreux patients présentaient une comorbidité (phobie, trouble de stress post-traumatique, symptômes maniaques).
• L'échelle d'évaluation n'a pas été validée.
• Les enfants qui ne présentaient pas d’amélioration après 10 jours avec une prescription homéopathique recevaient une deuxième et, si nécessaire, une troisième prescription homéopathique.

STIMULATION AUDITIVE : MÉTHODE TOMATIS D'ENTRAÎNEMENT SONORE

On s'intéresse de plus en plus au rôle de la musique dans les processus émotionnels et cognitifs, ainsi qu'à ses applications en médecine et en éducation. Une étude contrôlée récente (61), les garçons atteints de TDAH ont amélioré leurs compétences en résolution de problèmes arithmétiques en écoutant leur musique préférée. Cependant, une interaction significative entre les groupes a été observée, indiquant que les performances arithmétiques n'étaient améliorées que dans le groupe ayant reçu de la musique comme première condition expérimentale. La méthode Tomatis d'entraînement sonore repose sur l'hypothèse selon laquelle la concentration et l'attention peuvent être améliorées par une combinaison de stimulation auditive et d'entraînement à l'écoute, utilisant des modifications à haute fréquence de la voix humaine et de la musique classique, transmises par une « oreille électronique ». Bien que des allégations d'amélioration du TDAH soient formulées, aucune étude contrôlée n'a été menée à ce jour. L'intensité élevée de l'intervention (au moins 75 séances) et l'inclusion d'un entraînement aux compétences sociales et scolaires dans le programme pourraient être à l'origine de la majeure partie de cette amélioration.40).

BIOFEEDBACK

L'objectif du biofeedback est de faciliter l'autorégulation physiologique et psychologique du patient. Un équipement électrique ou électromécanique est utilisé pour mesurer les processus physiologiques, puis pour les transmettre au patient. Ce dernier reçoit des instructions pour moduler l'un des paramètres physiologiques dans la direction souhaitée.65).

Le biofeedback électromyographique a été utilisé dans le traitement du TDAH, l'hypothèse étant que l'apprentissage de la relaxation générale contribuerait à réduire les symptômes d'hyperactivité. Les résultats ont été ambigus, en raison de la petite taille des échantillons, de l'absence de groupes témoins et de variables indépendantes confondantes, telles que les traitements supplémentaires.66).

L'électroencéphalographie quantitative a documenté les différences d'électroencéphalogramme (EEG) entre les enfants atteints de TDAH et les enfants non atteints de TDAH (67). Les enfants atteints de TDAH présentent généralement, dans les régions frontopariétales, des élévations de l’activité thêta et/ou alpha des ondes lentes et une diminution de l’activité bêta postérieure (67,68).

Le neurofeedback, également appelé entraînement par biofeedback EEG, vise à améliorer certains types d'activité EEG et à en diminuer d'autres lorsqu'ils surviennent simultanément. Des signaux auditifs et/ou visuels proportionnels à la mesure EEG correspondante sont présentés à l'enfant. L'objectif chez les enfants atteints de TDAH étant de diminuer l'activité des ondes thêta et d'augmenter l'activité du rythme sensorimoteur ou des ondes bêta, un signal sonore peut être émis lorsque l'amplitude thêta descend sous un seuil prédéfini, tandis qu'un second signal sonore peut être émis lorsque le rythme sensorimoteur ou les amplitudes bêta dépassent une valeur donnée. Des tâches cognitives sont utilisées en complément du neurofeedback auditif pour favoriser la généralisation.69).

Les études sur le neurofeedback menées dans les années 1970 et 1980 utilisaient généralement un protocole de tests pré- et post-traitement, ou un protocole d'inversion ABA (condition expérimentale A, suivie d'une condition expérimentale B, puis d'une condition expérimentale A), le sujet étant son propre témoin. La taille réduite de l'échantillon limitait la généralisation des améliorations durables rapportées du comportement social et scolaire sur des périodes importantes après le traitement (70).

Des études plus récentes des 10 dernières années ont confirmé les résultats antérieurs d’amélioration post-traitement (71,72). Une étude comparant le neurofeedback à l'utilisation de psychostimulants avec des groupes expérimentaux et témoins bien appariés a démontré une amélioration significative après traitement des scores du Test des variables d'attention dans les deux groupes (73). Une autre étude a comparé l'effet du neurofeedback à celui d'une liste d'attente témoin et a montré une augmentation significative du QI dans le groupe expérimental et une réduction des comportements d'inattention. Cependant, les comportements agressifs et/ou provocateurs ne différaient pas dans les deux groupes. Cependant, les données EEG n'étaient pas disponibles, et des améliorations pourraient avoir été obtenues grâce à des méthodes comportementales.74).

Des recherches complémentaires sont nécessaires, avec des échantillons plus larges et des groupes témoins appropriés, et une évaluation approfondie des facteurs de confusion, des effets placebo et des biais de sélection et d'information. Il convient de garder à l'esprit la question éthique d'une conception basée sur de faux retours, compte tenu de l'engagement requis des enfants et de leurs familles, et du risque de découragement.75). Cependant, le neurofeedback offre une alternative aux patients qui présentent des effets secondaires importants avec les médicaments stimulants, qui présentent une mauvaise réponse au traitement ou qui refusent d'envisager un traitement médicamenteux (40).

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HYPNOTHÉRAPIE

L'hypnothérapie permet à l'enfant de retrouver un sentiment de contrôle, de renforcer son estime de soi et ses compétences, et de réduire son stress. Les enfants acceptent généralement facilement la suggestion, et l'hypnose crée un lien entre l'imaginaire intérieur de l'enfant et le changement thérapeutique. L'hypnothérapie est particulièrement utile lorsqu'elle est intégrée à un contexte thérapeutique multimodal et adaptée au stade de développement de l'enfant.76). Bien qu'aucune étude ne démontre que l'hypnothérapie améliore significativement les principaux symptômes des enfants atteints de TDAH, une efficacité thérapeutique a été rapportée dans les symptômes associés tels que les troubles du sommeil ou les tics (77).

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RÔLE DU MÉDECIN

Le médecin est chargé d'établir un diagnostic de TDAH et d'autres comorbidités au moyen d'une évaluation médicale standard, et de discuter attentivement des options thérapeutiques standard. Il doit être conscient que les parents peuvent recourir à des thérapies alternatives chez leurs enfants atteints de TDAH, les interroger à ce sujet lors des visites de suivi et être prêt à partager ces informations avec les familles.Tableau 3). Le médecin doit fournir des conseils équilibrés sur diverses options thérapeutiques, identifier les risques ou les effets nocifs potentiels, et informer les patients des effets placebo et de la nécessité d'études contrôlées. Il est important d'établir et de maintenir une relation de confiance avec les familles.78).

EN RÉSUMÉ

• Une gestion diététique individualisée peut être efficace dans un petit groupe sélectionné d’enfants présentant des symptômes allergiques ou des migraines.
• La supplémentation en oligo-éléments peut être bénéfique lorsque des carences spécifiques sont présentes.
• Les nootropiques jouent un rôle dans la neurotransmission, mais celui-ci n’est pas spécifique au TDAH.
• Les plantes médicinales ont des propriétés sédatives et anxiolytiques et pourraient jouer un rôle dans la mémoire et la cognition. Les effets secondaires et les interactions avec d'autres médicaments doivent être discutés avec les parents.
• Les antioxydants ont des effets neuroprotecteurs, mais ils ne sont pas spécifiques au TDAH. Les parents doivent être informés des effets secondaires et des interactions avec d'autres médicaments.
• Le biofeedback implique un engagement important de la part de l'enfant et de la famille, et peut être proposé dans les cas où la médication n'est pas adaptée (faible réponse, effets secondaires importants, refus des parents et/ou de l'enfant).
• L’hypnothérapie peut être utile pour contrôler les symptômes secondaires.
• Il n’existe aucune preuve scientifique à l’appui de la thérapie visuelle, du traitement oculo-vestibulaire ou de l’entraînement sonore.

Notes

COMITÉ DE PÉDIATRIE PSYCHOSOCIALE

Membres: D Anne-Claude Bernard-Bonnin, Département de pédiatrie, Hôpital Sainte-Justine, Montréal (Québec); Kim Joyce Burrows, Kelowna (Colombie-Britannique); Anthony Ford-Jones, Département de pédiatrie, Hôpital Joseph Brant Memorial, Burlington (Ontario); Sally Longstaffe, Clinique de développement de l'enfant, Hôpital pour enfants, Winnipeg (Manitoba) (présidente); Theodore A. Prince, Pédiatrie générale et développementale, Calgary (Alberta); Sarah Emerson Shea, Centre de santé IWK, Halifax (Nouvelle-Écosse) (directrice responsable).

consultants: Drs Rose Geist, Hôpital pour enfants malades, Toronto (Ontario) (Académie canadienne de pédopsychiatrie); William J. Mahoney, Hôpital pour enfants, Centre des sciences de la santé de Hamilton, Hamilton (Ontario); Peter Nieman, Calgary (Alberta)

Liaisons : Drs Joseph F. Hagan, Faculté de médecine de l'Université du Vermont, Burlington, Vermont (Comité sur les aspects psychosociaux de l'enfant et de la famille, Académie américaine de pédiatrie); Anton Miller, Centre de santé pour enfants Sunnyhill, Vancouver, Colombie-Britannique (Section de pédiatrie du développement, Société canadienne de pédiatrie)

Auteur principal : Dre Anne-Claude Bernard-Bonnin, Hôpital Sainte-Justine, Montréal, Québec

Les recommandations de cette déclaration ne constituent pas un traitement ou une procédure exclusifs. Des variations, tenant compte des circonstances individuelles, peuvent être appropriées.

Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Références

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